Dane klienta

Numer faktury / paragonu

Data zakupu

Imię i nazwisko kupującego

Ulica

Kod pocztowy

Numer telefonu

Zwrot / Wymiana / Dopłata

Proszę o wymianę towaru na:

IdentycznyW tej samej cenieZa dopłatąProszę o zwrot pieniędzy na rachunek bankowy

Nazwa towaru

Ilość

Cena

Uwagi

Właściciel rachunku bankowego:

Adres właściciela rachunku:

Nazwa banku:

Numer rachunku bankowego

Potwierdzam zapoznanie się z polityką prywatności