Numer faktury / paragonu
Data zakupu
Imię i nazwisko kupującego
Ulica
Kod pocztowy
Numer telefonu
Proszę o wymianę towaru na:
IdentycznyW tej samej cenieZa dopłatąProszę o zwrot pieniędzy na rachunek bankowy
Nazwa towaru
Ilość
Cena
Uwagi
Właściciel rachunku bankowego:
Adres właściciela rachunku:
Nazwa banku:
Numer rachunku bankowego